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L'évaluation est rattachée à chaque établissement ou service : merci de soumettre une demande par établissement. Si vous gérez plusieurs structures, répétez simplement la démarche.

Organisme gestionnaire *

Nom de l'établissement *

N° FINESS (facultatif)

Capacité de référence *

Effectif (ETP) (facultatif)

Capacité de référence : nombre de places autorisées pour un établissement avec hébergement ; nombre de personnes accompagnées au 31/12 de l'année précédente pour un service sans hébergement (domicile, ambulatoire) ; ou nombre de mesures le cas échéant. C'est ce qui détermine le dimensionnement de l'évaluation.

Département *

Secteur (facultatif)

Échéance d'évaluation (facultatif)

Téléphone (facultatif)

Adresse e-mail *

Précisions (facultatif)

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